Setelah situasi normal, masyarakat mulai kembali berbondong-bondong mengunjungi rumah sakit dan pusat layanan kesehatan. Akibatnya, klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai menumpuk, semua diajukan ke BPJS Kesehatan. Hal tersebut mengakibatkan defisit sebesar Rp7,4 triliun ($473,8 juta dolar Amerika), atau 4,8 persen dari total defisit setelah dikurangi pembayaran premi oleh anggota pada tahun lalu.

Defisit diperkirakan akan meningkat ke rekor tertinggi tahun ini. Pasalnya, jumlah orang yang dilindungi asuransi mencapai lebih dari 267 juta orang, atau lebih dari 95 persen populasi. Dengan banyaknya jumlah orang yang harus ditanggung BPJS, perusahaan asuransi tersebut menghadapi potensi klaim yang lebih besar dan tantangan yang lebih besar terkait pengumpulan premi.

Pemerintah Indonesia meluncurkan program asuransi JKN di bawah BPJS Kesehatan pada 2014 dalam upaya memberikan jaminan kesehatan yang berlaku merata bagi masyarakat. Menurut jurnal medis Lancet, besarnya populasi yang tercakup dalam skema ini menjadikan JKN sebagai sistem asuransi kesehatan dengan pembayar tunggal terbesar di dunia pada 2021.

Skema asuransi kesehatan nasional didanai oleh pemerintah di tingkat nasional dan daerah untuk melayani masyarakat miskin, keluarga berpenghasilan rendah, dan pensiunan pegawai pemerintah. Jumlah seluruh peserta yang didanai pemerintah mencakup sekitar 54 persen peserta JKN. Kontribusi sosial bagi pekerja, yang dibayarkan secara patungan oleh pekerja dan pemberi kerja, juga berperan penting karena kontribusinya mencapai 20 persen dari skema asuransi kesehatan. Anggota yang bekerja di sektor informal atau wiraswasta mendaftar secara mandiri untuk mendapatkan asuransi. Anggota semacam ini menanggung sisa cakupan JKN sebesar 26 persen.

Sebelum pandemi, BPJS Kesehatan selalu mengalami defisit karena kesalahan manajemen dan kurangnya penyedia layanan kesehatan. Kurangnya penerapan standar obat dan pelayanan kesehatan menyebabkan buruknya diagnosa rumah sakit dan dokter dalam mengalokasikan layanan. Akibatnya, klaim melonjak dan sempat terjadi kelangkaan obat untuk penyakit kritis.

Pada 2016, studi Universitas Indonesia (UI) menemukan adanya potensi penipuan dalam klaim rumah sakit menggunakan JKN yang menelan biaya sebesar Rp7 triliun. Salah satu klaim yang anomali adalah tingginya jumlah bayi yang dilahirkan melalui operasi caesar yang ditanggung JKN, yaitu sekitar 54 persen dari 1,5 juta bayi yang dilahirkan dari bulan Januari 2014 hingga Juli 2015. Prevalensi yang sangat tinggi dari prosedur ini, yang biasanya seharusnya lebih sedikit dari 10 persen dari total kelahiran anak, meningkatkan secara signifikan biaya yang harus dikeluarkan BPJS Kesehatan.

Defisit semakin parah, hingga membuat BPJS nyaris putus harapan. Solusinya, BPJS Kesehatan melakukan beberapa upaya untuk menghapus obat kanker, termasuk trastuzumab, bevacizumab, dan cetuximab, dari daftar cakupannya. Pengobatan kanker tercatat sebagai sumber klaim terbesar kedua di JKN, setelah penyakit kardiovaskular. Namun, pada 2018, BPJS memasukkan lagi trastuzumab ke dalam daftar. Obat kemoterapi untuk kanker payudara itu dikembalikan dalam cakupan setelah ada tuntutan perdata dari seorang pasien.

Melangkah ke depan dengan cakupan yang lebih luas, regulator kesehatan, termasuk Kementerian Kesehatan dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN), harus bergerak cepat untuk memastikan para anggota patuh membayar premi. Bagaimana pun, iuran sosial masih mendukung hampir separuh skema jaminan kesehatan, kegagalan membayar iuran sosial akan membuat BPJS Kesehatan menghadapi lebih banyak masalah.

Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan Abdul Kadir mengatakan bahwa salah satu permasalahan yang dihadapi penyedia asuransi tahun lalu adalah adanya sekitar 53 juta anggota yang tidak konsisten berkontribusi secara finansial. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan total klaim pada tahun lalu melebihi total premi yang dikumpulkan.

Kebijakan lain yang dapat dipertimbangkan oleh regulator adalah efisiensi biaya rawat inap. Saat ini, BPJS Kesehatan menawarkan tiga kelas layanan bagi peserta JKN yang bersedia membayar premi lebih tinggi. Sebaiknya pemerintah melakukan standarisasi pelayanan rawat inap sehingga bisa mengalokasikan dana lebih besar untuk pengobatan pasien penyakit kritis.

Yang lebih penting, pemerintah harus mengkampanyekan dan mendukung gaya hidup sehat, demi menjauhkan masyarakat dari sakit yang mengharuskan mereka mengunjungi dokter. Dengan semakin banyaknya masyarakat yang masuk ke kelompok berpendapatan menengah, pemerintah dapat mengarahkan masyarakat agar menjalani pola makan yang lebih baik.

Tarif cukai rokok yang lebih tinggi, atau pajak atas minuman manis dan makanan cepat saji, mungkin bisa juga efektif dalam mendukung upaya negara untuk mengajak masyarakat menjalani hidup lebih sehat, baik secara fisik maupun mental.